KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI KIAI HAJI ACHMAD SIDDIQ  JEMBER
PASCASARJANA
Jl. Mataram No. 01 Mangli, Kaliwates, Jember, Jawa Timur, Indonesia Kode Pos 68136 Telp. (0331) 487550
Fax (0331) 427005 e-mail :uinkhas@gmail.com  Website : http//www.uinkhas.ac.id

Perihal	: Permohonan Cuti

Kepada Yth:
Direktur Pascasarjana IAIN Jember
di-
        Tempat

Assalamualaikum wr.wb

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama	:	wajib di ketik	
Tempat/tanggal lahir	:	wajib di ketik	
NIM	:	wajib di ketik	
Prodi	:	wajib di ketik	
Jenjang	:	wajib di ketik	
Semester	:	wajib di ketik	
Alamat	:	wajib di ketik	
Telepun dan WA	:	wajib di ketik	
	
Dengan ini kami mohon untuk diperkenankan tidak mengikuti perkuliahan (cuti) yang ke _____
Pada semester Ganjil tahun akademik 2022/2023.

Alasan cuti ;  wajib di ketik

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Wassalamualaikum wr. Wb	
		Jember,       Juli 2022
Pemohon,

_____________________
NIM. 	
Mengetahui :

1.	Staf Bag. Perpustakaan

Sugiyanto 
NIP. 19660817 200112 1 001	

2.	Ka Subag TU Pascasarjana 

Ahmad Fasih Rosadi, S.E.  
NIP: 197303112009011006
							
Catatan :
1.	Cuti hanya diperkenankan maksimal 2 kali (2 semester)
2.	Pengurusan cuti harus dilakukan sendiri. Jika berhalangan diwajibkan melampirkan surat kuasa
3.	Hak pelayanan administrasi dicabut sementara
4.	Kartu perpustakaan/layanan perpustakaan  dicabut sementara

NB; Cetak 2 Lembar
Setelah dapat tanda tangan Perpustakaan dan Kasubag TU
1 lembar diserahkan ke Akademik dan mengajukan ijin di SIPPA untuk Legalitas Penomoran ijin cuti.